Conform legii, pentru programarile la Consult Telemedicina este nevoie sa se furnizeze o poza a beneficiarului consultatiei, impreuna cu Actul de Identitate.

Model:

Va rugam sa incarcati pozele folosind butoanele de mai jos.

Poza Act de Identitate beneficiar*:

Nota: sunt acceptate fisiere format poza sau .pdf

Documente justificative (optional):

Exemple: fisa analize medicale, radiografii, etc.

Semnatura*:

Va rugam folositi cursorul de la mouse/ degetul pentru dispozitive mobile, pentru a semna formularul.